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提升医院综合实力 应对医疗纠纷发生
责任编辑:南阳医学网 来源:未知 发布时间: 2012-01-30

南阳市宛城区第一人民医院  范中有

目前医患关系演变得日益复杂,医患矛盾甚至有向极端发展的趋势。有国情的原因,有制度的原因,有医务人员本身的原因,更有国民素质的情况(医学常识缺乏,舆论盲目导向)。无论何种原因,医患矛盾的终点是医疗纠纷,如何应对医疗纠纷的发生,最根本的问题是,加强医院管理人员和医务工作者的法律意识和医院的综合实力。

一、提高医院的行政管理水平

医院的管理水平提高后,将从整体上防范医疗纠纷的发生。领导对医疗纠纷风险的重视程度,将直接关系到一个医院是否有能力预防医疗纠纷。妥善解决医疗纠纷。我们认为,提高医院的行政管理水平主要包括以下几项工作:

(一)重视全院工作的协调一致

医疗纠纷常常发生在医院的一些薄弱环节上,这些薄弱环节常常是一些工作死角、无人过问、无人问津的地方。因此,医院领导必须强调全院一盘棋的思想,全院职工从上到下都要积极行动,消灭工作死角,作好补位工作。这种工作上的死角和补位,既包括工作环节上的死角和联系脱节,也包括工作进行中时间上的死角和联系脱节。比如交接班时间,节假日时间,夜班时间,等等

(二)领导学习有关的卫生法律

领导干部学习有关卫生法律知识,尤其是新出台的卫生法规,新制定和修改的一些医疗制度和规定,管理人员必须及时熟悉和掌握,及时调整本医院的工作管理制度,及时向涉及人员贯彻。医院的一切工作必须围绕法律规定来开展工作,按照法律的要求来规范工作,才可能使自己的工作在日后发生的医疗纠纷中立于不败之地。比如,有关输血单的保存问题、病历书写保存问题,等等,都有专门的法律、法规作了专门规定。现在医院对这个问题不够重视,发生医疗纠纷后常常“举证不能”,最终导致诉讼。

(三)规范各级医务人员、各个工作岗位的职责

在全院工作一盘棋的思想指导下,明确规定各级医务人员的工作范围、工作内容。工作要求是非常必要的。医师在工作时间应该做什么,怎么做?医师在手术前应该怎样向家属交代手术风险,交代那些内容?主任、主治医师在术前怎样与病人家属沟通,这些都必须具体化,并落实到每个人的身上。只有职责清楚了,才不会有工作脱节,才不会有工作死角。比如,某医院在新开展的一手术项目——选择性脊神经切断治疗截瘫病人的肢体痉挛问题,手术风险较大,可能失败、无效。术前应该尽量与病人交代。但是主刀大夫(科主任)仅仅吩咐下面的大夫做例行交待。住院医师的工作方式也特别简单,将格式化的手术同意书交给病人家属签字,家属看到严重手术后果后询问大夫,大夫反而以“这是一种形式,不会有问题,签了才能做手术”。手术结果不是很理想,从而引发医疗纠纷。

二、提高医师的业务素质

(一)树立全心全意为病人服务的思想

医院与病人的关系应该是服务与被服务的关系,而这互相依赖、互相依存,但不应该互相对立。医师应该树立全心全意为人民服务的思想,把病人的病情、病人的需要放在首位,一切为了病人,一切服从于治疗。只有把医患双方的地位定位清楚之后,医师在接待病人、治疗疾病时才不会与病人发生矛盾和冲突。

(二)医师的医疗诊断技术水平

医师的医疗技术水平的高低,直接关系到医疗纠纷的发生与否。事实上,绝大多数医疗纠纷、临床并发症都与医师的技术水平和临床经验密切相关,医师的技术水平提高后,许多并发症可以避免,许多危急病情可以平安度过。许多少见病、罕见并发症也都能够自如处理。在过去的一些医疗事故鉴定中,大夫一方总是强调技术水平,因而要求鉴定委员会认定不属于医疗事故。而作为一个三甲医院的主治医师或者主任医师,如果也用技术水平来为自己的过失开脱,恐怕是很难让人信服。因此,医院必须树立良好的学风,树立比技术、比学术的风气。在用人制度上,必须把大夫的业务素质放在首位来考察。只有医师的业务水平从总体上提高后,医疗纠纷才可能避免。

(三)医师的书写病历、记录病情变化的意识和能力

一切医疗活动和医疗有关的行为均必须有书面记录,这是一个惯例,在诉讼中也便于法庭查证。“说了不记等于没说”,这是一位资深的临床医师对我说的话,我对此深有感触。医师的一切工作不可能让病人都理解,不可能与病人协商。医师在处理病人的病情上有一定的自主权,有根据病情做出医学决定的权力,只要这种决定是对病人有利、符合医疗常规就可以,无须病人同意。但是,怎样证明医师的决定是恰当、及时的,如何证明医师已经做出有利于病情好转的处置,必须记录。所有记录的文字资料,都可能成为医疗事故鉴定、法医医疗问题鉴定和法庭调查取证的主要依据,因此,临床医师必须高度重视自己的病历,注意病历的书写,注意将自己的思想和医疗行为记录在病历上。这是医师和医院保护自己的有效手段。另外。所有记录的内容必须正确,不得有疏漏,更不得有违反医疗常规的记录。笔误在法庭上是得不到承认的。

(四)医师的言语表达能力

有的医疗纠纷来源于医护人员的不当言行。我们提倡医护人员与病人及其家属接触,充分交待病情,与病人及其家属沟通思想,配合治疗,让病人及其家属理解医师的治疗措施和治疗中可能出现的不良并发症。同时我们又必须要求我们的医护人员在与病人接触的过程中,注意说话的方式、方法,注意说法的内容,注意什么东西该讲,什么东西不该讲,什么东西怎么讲,等等。医护人员必须要从有利于治疗,有利于病人康复的角度作工作,对于病人及其家属的提问,应该耐心、通俗地解答、解释。不要对病人的病情、治疗手段作保证性许诺,不要对其他医师的治疗方案作评价。如果发现其他医师的治疗方案和处置措施有问题,不要在病人面前说,应该及时找上级大夫反映,及时更正处理。大夫之间的意见分歧也不应该在病人中流露,以免影响病人的情绪和医院的整体形象。

(五)加强法律意识,学习一般的法律知识

医师学一点法律知识是必要的,加强法律意识,有利于更好地作好医疗工作,更好地执行上级大夫的指示,更好地保护医师自己和医院的权益,有针对性地作好病人的思想工作,将医疗纠纷的苗头在萌芽时就给予化解。

三、建立健全医院的各项规章制度

(一)病情交待和解释制度

病人的病情应该及时向病人或者家属交待,让病人一方及时了解病人病情的严重程度和医院对病情的估计和已经采取或者将要采取得治疗措施、检查措施。所谓病人的知情权,交待病情应该是知情权中最重要的组成部分。在作好病情交待的同时,还应该将有关交待的情况和病人一方的反映、态度和要求及时记录在病历上,及时向上级大夫汇报,重大问题可以写成书面报告递交上级大夫或者医院。通过病情交待,可以及时发现问题,及时掌握患者一方的要求和思想动态,有利于治疗。同时,通过病情交待,也可以取得病人及其家属对医院医疗行为的理解,也体现医院对病人病情的重视。

(二)病历书写和复查制度

病历的书写项目和书写内容以及书写要求都必须有明确、具体的规定,使得病人的病情在病历上有充分反映,医师开展的任何治疗或者与治疗有关的工作在病历上也有记载。同时,上级大夫和医院的医务管理人员应该定期抽查,发现问题及时就改正。对于己经发生的重大漏记事件,应该作为典型批评处理,同时追究所在科室主任及其上级大夫的责任,可以必要的经济处罚。

(三)医患沟通制度

医患关系绝不是对立的关系,而应该是融洽、友好的朋友关系。首先,医护人员必须把病人及其家属当作朋友来对待。

(四)奖惩制度

1)工作疏漏者罚,及时补位者奖。

2)激化医患关系、产生医疗纠纷者罚,化解医疗纠纷者奖。

3)全心全意为病人治疗服务、成功治疗重危病人者奖。

4)树立岗位标兵和业务能手。

5)重奖在理论界、学术界和科研中取得重大成就和荣誉的医护人员。

(五)医疗事故处理程序制度

根据国务院《医疗事故处理办法》和卫生部有关处理医疗事故、医疗纠纷的文件精神,建立行之有效的医院医疗纠纷处理制度,包括医疗纠纷汇报制度、医疗纠纷讨论制度、医疗纠纷现场保护制度以及全院对医疗纠纷事件的迅速反应制度。行政、保卫部门,应该通力协作,对于临床报告的医疗纠纷事件,应该迅速及时赶到现场,处理纠纷,制止有关当事人的过激言行。

四、多渠道强化医院应对医疗纠纷的能力

(一)聘请有医学知识的律师担任法律顾问

随着市场经济体制的建立和完善,随着我国医疗体制的改革,医疗制度必须适应市场经济体制的改革。而市场经济说到底就是法制经济,今后医院在与病人打交道、与药厂打交道、与其他有关单位打交道的过程中,都必须受到市场体制规律的约束。因此,依法办事就显得格外重要。要想让医院在市场经济体制条件下立于不败之地,要想让医院充分自如地应付医疗纠纷,必须要有懂得法律实务的律师来参与医院的决策、管理和重大事件的处理。聘请既懂医又懂法的律师担任法律顾问,应该说是当今医院选择的上策,可以迅速将医院的医疗行为、医院的管理体制与市场经济体制接轨,增强医院处理医疗纠纷的能力。

(二)注意与司法机关沟通,平时聘请法官、法医来医院开展普法教育

司法机关处理案件的态度将会直接影响到医疗纠纷诉讼的胜负。尽管法律有比较具体、明确的规定,但是,毕竟我国的司法制度不够完善,法律缺陷和法律漏洞比较多,没有法律调整的范围也很多,因此,具体运用法律来处理具体医疗纠纷事件的司法机关就显得相当重要。因此,经常、及时与当地司法机关联系,请他们做法制报告,一方面可以增强我们的法律意识,另一方面也可以从司法实践中得到有关医疗纠纷的反馈信息,接受司法机关的建议,及时发现医务工作中的不足。

法医参与医疗事故鉴定已成为必然,法医独立开展医疗事件的鉴定也无可非议。因此,医院与法医鉴定部门的沟通与交流也将促进医院的管理工作,增强医院防范医疗纠纷的实力。

(三)建立医疗损害赔偿基金

医疗损害事件一旦发生,将会使医院面临巨额的赔偿。在目前我国社会医疗损害保险体制尚未建立起来的情况下,医院应该注意自己建立起一套应付医疗损害赔偿事件的赔偿基金,定期拨入专款,不准挪用。在一些长期损害、长期支付赔偿金,而又难以确定其将来的恢复情况、生死情况的案件,可以建议法院在处理这类案件时,从专项赔偿基金中定期支付,可以避免巨额的经济赔偿,使赔偿更加合理。

五、医疗行为中需要注意的问题

(一)严格执行有关医疗制度,努力使医疗行为符合医疗常规

从目前我国医疗法规的情况来看,医务人员应该特别注意的法律、法规有以下几个:

《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《国务院医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《卫生部关于医疗机构管理条例的实施细则》、《处方管理办法》、《中华人民共和国护士管理办法》。

此外,作为特殊的部门还应该学习了解一些专门的法律、法规,如输血科应该了解《中华人民共和国献血法》以及国务院、卫生部的相关规定,感染科应该了解《中华人民共和国传染病防治法》,母婴保健机构应该了解《中华人民共和国母婴保健法》等。

(二)替患者着想,与患者加强交流,增进感情

不妨假设一下,每个医护人员都到一个与自己没有任何关系的医院去看一次病,体验一下做病人的感觉,然后再来做医务人员,恐怕就能够设身处地地为患者着想了。

作为一名对医学知识一窍不通的患者,尤其是知识层次较低的患者,首先进入医院是什么感觉,不知道该怎么办,即使知道应该先去挂号的患者,也会有疑问:我的病情应该挂哪一个科室的号?有咨询台,但是咨询台又不尽如人意,或者没有人,或者咨询的人本身也不懂,因为很多医院安排坐咨询台的都是一些年岁较长的护理人员、勤杂人员,或者,刚刚从医学院校毕业而未取得执业资格的医学生,她们仅仅能够作一些简单的咨询。于是患者挂错号的情况就屡见不鲜了。看一次病挂几次号,病人要抱怨几句。而且又赶上有的医务人员态度不好,于是就容易发生纠纷。

这就是一个换位思维的问题。

再谈一下妇产科的问题。女性暴露性器官是一件非常尴尬的事情,对每一位医务人员而言,这恐怕不算什么事情,妇产科的医师,每天要检查多少位女性患者的性器官,时间长了,也就产生“习以为常”的职业病,医师在检查室随便出入,在其他正常接受检查的患者前面停留、交谈,甚至说笑,检查女病人的时候,诊室不关门、检查床前不拉帘,甚至没有征得患者同意而让患者作“教学标本”。有的妇产科是有教学任务的,为了完成教学实习,怕实习医生在场患者躲避检查,有的医师采用先让实习医师回避,当患者解开衣裤,躺在检查床上时,再叫实习生进来。这些做法都是侵犯病人知情同意权的行为。为什么不能在诊室门口立一块牌子“示教诊室”呢?

给病人检查“想当然”。在妇科检查中,医师仅仅问病人“有过性生活吗?”有的病人不懂其实质性的含义,以为有过“性接触”就是医师说的“性生活”,就点了一下头,医师就做了肯定,拿起窥阴器就往女病人阴道里插,结果造成未婚少女的处女膜破裂,引发纠纷。近几年,在这些方面已有好多起这样的纠纷。

(三)交待病情,解释病情,让患者做出恰当选择

医师在患者做出医疗选择上应该起到引导作用。我想起一个可以类比情况,在英美法系国家,法官的权威性和地位是不容质疑的,但是在案件的裁决上,法官得听外行——陪审团的决定(无论正确与否),因此,法官能够做的事情仅仅是在用法律知识和法学理论指导陪审团,但不能命令、暗示,更不能替代陪审团。医师在对病人的治疗措施做出选择的时候,犹如法官此时的地位。

让病人做出选择是非常重要的,因为有的时候这种选择是有风险的。医学诊断并不是百分之百的正确,就是借助医学影像学检查手段,也难以到达百分之百的准确。比如胎儿的性别和畸形问题。最近就有纠纷和诉讼。因为有性别遗传疾病,母亲只能选择生育特定性别的孩子,结果因诊断上的误差而造成生育的孩子患有严重的遗传疾病。胎儿畸形是否能够确定?在B超等检查提示畸形时应该怎样向病人交待病情,应该怎样向病人提建议?这些问题都必须引起临床医师的思考。

注意交待要求病人随诊和建议会诊、看其他相关学科、作特殊检查。

对于自己不懂的问题、拿不准的问题、其他学科的问题,一定要请会诊,不要不懂装懂,或者想当然。如果已经做了这些工作,一定要记录在病历上。

(四)管好住院医师

与病人打交道最多、最直接的是住院医师,他们行为的好坏直接与医疗行为的后果有密切关系,尤其是交待病情上。目前住院医师不安心本职工作的情况比较多,工作方式简单化的情况屡见不鲜。

比如术前签字,这是一个非常慎重、非常重要而又极容易出现纠纷的问题,很多医院的高级管理人员认为这是一件很简单的事情,对于见习医师的见习也没有这项内容,在没有“见习”谈话的情况下,理所当然地将这项工作交给住院医师办理。当然说道“谈话见习”,有的主治医师、主任医师本身也做不好“谈话”工作,那就无所谓见习了。但是好多医院的外科都是让住院医师向家属交待病情,履行术前签字的手续。而住院医师并不能很好做到这一点。

(五)管好护理人员

说话应该谨慎,注意说话的方式、方法、内容和态度,

严格履行护理职责,不要偷懒和省略必要的护理内容。褥疮问题,应该是护理的问题,现在病人家属在这个问题的纠纷比较少,但也应引起我们的重视。

客观如实地做好护理、医嘱记录。护理既要讲究语言技巧,同时,不能丢掉肢体语言,这也是很重要的。

(六)发生不良情况或者医疗纠纷后的应急处理

保护好现场,尤其是涉及用药问题,药瓶、注射器等应该保留,最好能够做个检验,或者在有证人的情况下记录观察到的情况再销毁。

尸体解剖问题。纠纷发生后,目前很多案子鉴定难以得出结论,其中就有相当一部分没有做尸体解剖。按照《医疗事故处理条例》的规定(第18条),患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检。

一般家属不同意做尸解,对于不同意的,应该记录在病历上,并由家属签字。因为没有做尸体解剖导致死因难以判断,使诉讼难以进行下去,这时没有做尸体解剖的责任人的确定就很重要。医院故意拖延不作,医院承担责任,家属拖延导致尸解无法进行的,由患者一方承担责任,但是医院必须能够举证。因为尸解有48小时内进行的规定,因此有关谈话记录一定要写明时间。

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