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妇产科疾病中静脉血栓栓塞性疾病的防治
责任编辑:南阳医学网 来源:未知 发布时间: 2013-07-23

                                   妇产科疾病中静脉血栓栓塞性疾病的防治

                      汪爱兵

                南阳市中心医院妇产科

静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在互相联系,目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见,在美国和欧洲发病率为千分之一,而且有增加的趋势,并与死亡危险增加有关,深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率很高,分别为3.8%38.9%深静脉血栓形成也是妇产科手术后近期并发症之一,近年来其发生率呈上升趋势,致使血栓脱落引起肺栓塞的发生率亦升高,严重威胁着女性健康,日益受到人们的重视。

DVT的发病机制包括血流缓慢、血管壁损伤以及凝血改变。

VTE的危险因素:

年龄大于40岁、VTE家族史和个人史、肿瘤和/或相关治疗、手术或意外创伤、肥胖、吸烟、妊娠/分娩/产后、OHSS、服用雌激素、某些疾病(肿瘤、SLE)、影响凝血机制的基因突变、长途飞行等均为常见的VTE危险因素。危险因素越多,DVT风险越高。

妇产科疾病中DVT形成的原因有:

1、妊娠期 血液处于高凝状态,且增大子宫压迫盆腔血管,影响下肢静脉回流。

2、手术中大量失液、失血使血液黏稠度增高、凝血倾向增强。

3、盆腔静脉密集、静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,膀胱、生殖器官及直肠静脉丛彼此相通,故易使盆腔淤血、血流缓慢。

4、静脉血管壁的损伤:妇科恶性肿瘤手术范围大,特别是腹膜后淋巴结清扫 ,使髂血管壁及其周围支持组织受损,故妇瘤术后髂血管血栓多见。

5、手术感染常致静脉壁损伤。

6、手术麻醉致下肢肌肉松弛,周围静脉扩张,血流滞缓。麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷。

7、术后病人卧床不动,血流缓慢、淤滞促进血栓形成。

8、止血药物的应用。

9、手术体位:膀胱截石位。

10、 雌激素的使用(有人报道,产后  DVT75%发生于大剂量雌激素回奶时,HRT)  

11、辅助生殖技术(ART)过程中药物的影响及相关并发症等所致的高凝状态等均是DVT的形成因素。ART过程中应用口服避孕药(OCs,促排卵药物,并发卵巢过度刺激综合症(OHSS)以及多胎妊娠等也易导致VTE,特别是OHSS发生DVT比例较高,且颈静脉血栓和脑血管病变的风险高于其他妇产科疾病。 

12、易栓症可能是促进血栓形成的另外一个重要因素。易栓症包括蛋白s、血管紧张素Ⅲ、V因子突变和蛋白C等缺陷的遗传性易栓症,系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合症。获得性易栓症的重要危险因素是蛋白c系统的异常及高同型半胱氨酸血症,而v因子突变和血管紧张素Ⅲ缺陷较为少见。

一、 静脉血栓栓塞的诊断

VTE经常得不到及时诊断。约80%DVT病例无临床表现

1. DVT的症状:有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%  .

2.DVT的体征:

1) 患肢肿胀,组织张力高。 

2) 腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。

3) Homans征:将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛,是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激肿胀的肌肉而引起。

3.PTE的体征:下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状,应怀疑肺栓塞。临床发现右下肢发生肺栓塞的机会高于左下肢。

4.DVT的诊断:病史、症状、体征、辅助检查。

1) 多普勒超声检查: 

2) 加压血管超声: 

3) 静脉血管造影: 

4) MRI 

5) 核素静脉显像:少用。

6) 注射125I-标记纤维蛋白原后作在γ照相机显像: 

7) D-二聚体: 

二、 VTE的预防

1.妇产科手术后预防VTE的方法:机械性预防:(1)早期下床活动, 尽量减少卧床时间 (2)不能下床者主动或被动活动 (3)弹力袜运动下肢(4)避免使用不必要的止血药(5)尽量避免下肢静脉输液,以避免静脉炎的发生(6) 双下肢气压治疗,即ICP(间歇充气装置)。 药物性预防:对于高危病人,如高龄、绝经后、恶性肿瘤、孕产妇等,术后24小时即开始预防性抗凝药物应用,常用低分子肝素,5000IUih. qd q12h×57天。为避免UFHLMWH发生最大抗凝作用时间出现在术后6~8h,围手术期预防性抗凝治疗可在术后12~24小时进行。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。肝素剂量宜比常规剂量略小。治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况,尤其是手术部位。对于有VTE高危因素的孕妇,一旦产科出血停止即给予UFH充分抗凝。可在分娩后第1天即开始口服华法林,至产后6周。

2.ARTVET的预防: 应严格掌握使用OC以及促排卵的指征,在应用OC之前应进行系统咨询,对具有高危因素的女性可考虑进行遗产学筛查,高危患者应慎用OC,谨慎选择超排卵的对象, 

三、 VTE的治疗

1. 抗凝: 常用药物:普通肝素、低分子肝素、华法林等。

2. 溶栓:严重的股青肿和血流动力学紊乱的大面积PTE治疗应严格掌握适应症,术后早期审慎用药。常用药物:尿激酶、链激酶、rt-PA(重组织型纤维蛋白酶原激活剂)

溶栓治疗禁忌症 :

3. 放置下腔静脉滤器:对于大多数DVT患者,不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。 

4. 手术治疗介入和外科治疗

1) 导管溶栓治疗DVT:不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。

2) 导管抽吸或破裂和外科血栓切除术治疗DVT;对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。

3) 导管抽吸或粉碎术治疗PE:目前虽然研发了多种新型装置,但是还缺乏强力推荐的经验,也可以与药物联合应用。对于大多数PE患者,不推荐使用机械方法治疗。

妊娠时,发生VTE的相对风险增加5倍,绝对风险为0.5~3/1000人。目前尚无足够的证据指明妊娠期间如何治疗VTE。维生素K拮抗剂可透过胎盘,与胚胎发育紊乱或胎儿出生时出血有关,应避免使用,普通肝素和LMWH不能通过胎盘,不导致胚胎发育紊乱和分娩时新生儿出血,华法林和UFH在母乳中分泌极少,因此母乳喂养时可应用。

5. IVF-ET合并VET 的治疗:  

6. 血栓栓塞后综合症(PTS)的治疗: 

四、 肺栓塞的诊断和处理

1. 肺栓塞的症状:血栓形成患者,心脏病、肿瘤、妊娠及分娩患者突然出现呼吸困难,尤以活动后明显(90%);胸痛(88%),多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作;咯血(30%);惊恐(55%);咳嗽(50%);晕厥(13%)。临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3

2. 肺栓塞的体征:发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等;肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等;心脏体征:心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等

最有意义的体征:反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及及下肢静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。

3. 肺栓塞的诊断:病史、症状、体征、辅助检查。

1) D--二聚体: 

2) 心电图:

3) 肺功能和血气分析筛选方法: 

4) 胸部X线或CT检查: 

5) 肺动脉造影:诊断PE最可靠的方法,但有危险性,可引起心律失常、心脏穿孔等。 

4. 肺栓塞的诊断和处理:应提高对PE的诊断意识,了解有所谓典型PE征象的患者并不多。如患者有产生PE的病因和诱因,有一两个提示可能有PE的症状,应想到PE的发生。

疑诊PE应立即进行对症处理,如绝对卧床休息、吸氧、吗啡镇痛;急查血常规、PTD-二聚体、血气分析、床旁心电图,急请心内科、ICU等科室会诊,尽早开始治疗。

专家门诊时间:每周三上午

电话:13838708977

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